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Anestesia en terremoto de Haití

Doctor en Medicina. Especialista en Anestesiología. Anestesista de la Clínica Universidad de Navarra. Director Médico de DYA Navarra. Miembro del Centro de Estudios del Conflicto.

marzo 05, 2010 - 2427 visitas

INTRODUCCIÓN

El día 12 de enero del 2010 se produjo un terremoto a las 16:53:09 hora local que duró aproximadamente 34 segundos con epicentro a 15Km de Puerto Príncipe, la capital de Haití. El seísmo había tenido una magnitud de 7.0 grados  Richter.

Ha sido definido como uno de los más devastadores de la historia con más de 250.000 fallecidos, incontables heridos y más de 1.000.000 de desplazados.

Se trasladó hasta Puerto Príncipe un equipo Español con la cobertura de la AECID (Agencia Española de Cooperación Internacional y Desarrollo) y liderado de forma espléndida por D. Pablo Yuste, compuesto por personal de rescate y sanitario.

El trabajo se desarrolló en el hospital de la Paix de la capital Haitiana, cuya estructura no había sido dañada por el terremoto, por tanto podía ser utilizado con parte de sus propios recursos, complementándolo con otros medios, aportados por personal de España, Cuba, Colombia y Chile. La coordinación y el buen hacer de todos los países ha hecho que el hospital volviera a su ”normalidad “en menos de 20 días.

La normalidad del hospital se materializó en: la vuelta del personal médico haitiano, la puesta en marcha del laboratorio, sala de radiología, sala de urgencias, sala de fallecidos, administración de alimentos para los pacientes, control de basura y excrementos, etc. No obstante el trabajo del personal sanitario cubano ha continuado durante más tiempos para conseguir la absoluta normalidad y recibiendo suplemento logístico a través de la AECID.

El hospital de la Paix es un hospital que estructuralmente tiene dos plantas y se considera que su capacidad para pacientes ingresados es de aproximadamente 40 personas. Cuando el equipo sanitario español llegó al centro sanitario (13 de enero), se encontraban cerca de ochenta personas acampados a el exterior, esperando ser atendidos, y en su interior un número incalculable de personas, que podía estimarse en 350 pacientes, de los cuales ninguno había sido valorado médicamente. Con todos estos datos el hospital fue considerado como “hospital colapsado” y en situación de emergencia.

El equipo sanitario  español estaba compuesto por médicos de urgencias, pediatras, cirujanos, traumatólogos, anestesistas y personal de enfermería, apoyados por el personal logista . Pertenecientes todos ellos a las instituciones DYA, SAMUR, SUMMA, SEM y EPES-061 y con una calidad profesional y personal excepcional de la que hicieron gala para conseguir el objetivo de atender al mayor número de pacientes con la mayor calidad posible.

El poder utilizar dos salas de operaciones y poder acondicionar otras dos para facilitar el trabajo de los equipos quirúrgicos formado indistintamente por personal cubano y español, hizo viable la gran cantidad de intervenciones que se desarrollaron en 17 días.

Uno de los principales problemas para realizar una anestesia segura en estas situaciones de carencia de medios fue la falta de oxígeno. Debido a que es casi imposible el transporte del mismo por medios aéreos, las balas de oxígeno desaparecieron o estaban vacías y los concentradores de oxígeno tienen sus dificultades para repararlo sobre el terreno(1). Otro de los problemas fundamentales fue la carencia de material para asegurar la vía aérea y la hemodinámica del paciente.

En 1962 se sintetiza la ketamina como anestésico general, siendo durante la guerra del Vietnam (1958-1975) cuando los médicos lo usaban como anestesia en las operaciones quirúrgicas en el campo de batalla.

Posteriormente se reporta su utilización en distintos terremotos aunque con muy bajo número de pacientes, como el de Kashmir (3) en Pakistán 2005, Banda Aceh(4) en Indonesia 2004, y con muy baja incidencia de efectos adversos.

Es cierto que en la década de los 70 hace la aparición la ketamina como droga en las comunidades hippy´s y comienza el uso “recreativ “ de la sustancia hasta llegar a nuestros días donde es conocida fundamentalmente por el uso en el ámbito veterinario y por su uso fuera de la ley.


TECNICA ANESTESICA

Se realizaron 117 técnicas quirúrgicas bajo la dirección del equipo español. Durante los 17 días que se mantuvo el contingente en Haití, más del 96% (113) de los pacientes requirieron anestesia general y el resto fueron cesáreas que se realizaron bajo anestesia intratecal. Los bloqueos regionales solo fueron utilizados como analgesia postoperatoria implementando la analgesia intravenosa.

La monitorización inicial a la que se tuvo acceso, fue clínica durante los dos primeros días de atención quirúrgica, sin poder disponer de oxígeno suplementario para los pacientes. A partir del tercer día se dispuso de material básico para la realización de la anestesia con los suficientes medios como para realizarla bajo unos criterios mínimos de seguridad para el paciente.


La mayoría de las cirugías realizadas fueron traumatológicas (amputaciones de extremidades, desbridamiento de heridas, reducción de fracturas, suturas de scalp, y otras similares), con un criterio médico contrastado por el equipo quirúrgico, de tal forma que en todas ellas se realizó anestesia general con la ketamina como hipnótico y analgésico, para mantener la respiración espontánea y no tener necesidad de disponer de ventiladores mecánicos .

RESULTADOS

La ventilación espontánea se mantuvo en todos los casos sin problemas de vía aérea. En un solo caso se reportó vómitos intraoperatorios, pero en ninguno postoperatorio, de tal forma que los pacientes se encontraron confortables (somnolientos, sin dolor) durante al menos las 24-48 horas siguientes.

Todos los pacientes fueron premedicados con benzodiacepinas para evitar alucinaciones producidas por la ketamina, sin objetivarse en el 99.1% signos psicológicos, en tan solo un paciente consumidor habitual de droga por vía parenteral se reportaron efectos psicológicos (alucinaciones). Teniendo en cuenta que uno de los efectos secundarios de la ketamina son la alucinaciones, el índice de casos fue inapreciable tras administrar benzodiacepinas para inhibir el limitado y fatídico efecto.

La analgesia fue valorada basándose en la escala analgésica visual (VAS) a las 24 horas aproximadamente en el 64% (75 afectados), debido a que los primeros pacientes fue muy difícil controlar su ubicación dentro del hospital, siendo en todos los casos menor o igual a 3, lo que quiere decir que los pacientes no referían dolor, a pesar que los postoperatorios durante los primeros 6 días no fueron seguidos de forma homogénea y reglada para la administración de analgesia suplementaria.

Tan solo se produjo un exitus (0.85%) en la mesa de quirófano, en un niño de 5 años, que ingresó para la realización de una reamputación con un cuadro séptico grave, todo ello tras la realización de la cirugía y administración de antibiótico por vía intravenosa. Este valor tan bajo de fallecidos en quirófano puede tener la lectura de un buen trabajo de los profesionales que se desplazaron hasta Haití y de una buena valoración de los pacientes a los que eran necesarios realizar una intervención quirúrgica.

CONCLUSION

Se considera la ketamina como el fármaco gold estándar para las situaciones donde los recursos médicos  y el oxígeno son reducidos.

El margen de seguridad es amplio en manos de anestesistas y la curva de aprendizaje es muy baja por lo que es posible enseñar sus características a personal médico para utilización en sedaciones para curas, suturas,.y otras intervenciones. Por lo tanto se puede considerar una anestésico de extraordinaria seguridad y eficacia por su falta de acción depresora en los sistemas cardio-respiratorios. Existe una extensa experiencia con su manejo a pesar de ello, las investigaciones actuales son muy numerosas solo en el campo hospitalario.

Altas dosis totales de ketamina facilitaron la intervención quirúrgica sin modificar la ventilación espontánea y siendo un estimulador de los efectos cardiovasculares(6).

Asociar bajas dosis de benzodiacepinas atenúan de forma significativa los efectos psicológicos adversos (7) de los que hace gala la ketamina. Se puede asociar antiasologogos para evitar el mayor número de secreciones, el fármaco ideal es el glicopirrolato que no aumenta la frecuencia cardiaca, pero en estos momentos no se encuentra comercializado en España.

Altas dosis de ketamina puede causar en el periodo inflamatorio de la herida una disminución de hipersensibilidad central de las fibras C, produciendo un bloqueo de forma no competitivo  a los receptores NMDA e interacciona con los receptores opióides, teniendo como resultado una adecuada analgesia en su fase aguda (8). De tal forma que nuestros pacientes tienen un VAS < 4 en todos los casos siendo casi la ketamina el único fármaco analgésico.

Un hecho valorado es mi experiencia en Afganistán hace 2 años, al permanecer durante un mes en un hospital civil con muy pocos recursos y con la misma capacidad quirúrgica que el hospital de la Paix, donde la mayoría de las intervenciones fueron realizadas con ketamina como única droga y el índice de fallecimientos también fue muy bajo. Esta experiencia personal aportó un modelo anestésico en nuestro contingente y que visto la alta calidad asistencial puede ser adoptado para otras situaciones de similar envergadura.

BIBLIOGRAFIA

(1) Suzuki T.: Difficulty in oxygen procurement in conflicto or disaster areas. Masui,2009 Apr;58(4):508-13
(2) Rudkjobing OT. Anesthesia in war and catastrophies. Ugeskr Laeger,1989 Jul31;151(31):1967-70.
(3) Mulvey JM, Qadri AA, Maqsood MA. Earthquake injuries and the use of ketamine for surgical procedures: the Kashmir experience. Anaesth Intensive Care.2006 Aug;34(4):489-94.
(4) Paix BR, Capps R, Neumeister G, Semple T. Anaesthesia in a disaster zone: a report on the experience of an Australian medical Team in Banda Aceh following the “Boxing Day Tsunami”. Anaesth Intensive Care 2005 Oct;33(5):629-34.
(5) Morse Z, Sano K, Kanri T: Effects of a midazolam-ketamine admixture in human volunteers. Anesth Prog 2004;51:76-79.
(6) Saegusa K, Furukawa Y, Ogiwara Y, et al: Pharmacologic análisis of ketamine-induced cardiac actions in isolated, blood-perfused canine Atria. J Cardiovasc Pharmacol 1986;8:414-419.
(7) Bowdle TA, Radant AD, Cowley DS, et al: Psychedelic effects of ketamine in healthy volunteers: Relationship to steady-state plasma concentrations. Anesthesiology 1998;88:82-88.
(8) Malchow RJ, Black I. The evolution of pain management in the critically ill trauma patient: Emerging concepts from the global war on terrorism. Crit Care Med 2008;36:7.

Fuentebelt.es
Fecha de publicaciónmayo 11, 2020

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